DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
KLUBU HONOROWYCH DAWCÓW KRWI  PCK "DAR SERCA"

 Proszę o przyjęcie mnie do Klubu HDK PCK "DAR SERCA" w Warszawie.
Jednocześnie oświadczam, że nie jestem członkiem innego Klubu HDK PCK.


1. Nazwisko  ..............................................................................................................................................

2. Imiona  1......................................................  2 .....................................................................................

3. Imię ojca ...............................................................................................................................................

4. Data urodzenia ...................................................  Miejsce .....................................................................

5. Adres:                                                                                                                                               
Kod pocztowy.......................................... miejscowość...................................................................... 

ulica ........................................................................... nr domu ......................nr mieszkania .............

6. Adres do korespondencji:.......................................................................................................................

................................................................................................................................................................

7. Nr telefonu ..............................................................................................................................................

8. Adres E-mail ...........................................................................................................................................

9. Grupa krwi .............................................................................................................................................

10. Nr legitymacji ........................................................................................................................................

11. Data pierwszego oddania krwi.................................................................................................................

12. Ilość oddania krwi do końca ubiegłego roku ...........................................................................................

13.  Ilość oddanej krwi w bieżącym roku:                                                                                                  
 

14. Posiadane odznaczenia: ...........................................................................................................................

a. ZHDK III stopnia: Nr....................................... data przyznania....................................................

b. ZHDK II stopnia: Nr........................................ data przyznania....................................................

c. ZHDK I stopnia: Nr.......................................... data przyznania....................................................

d. inne odznaczenia ..........................................................................................................................

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Warszawa. dn........................................                                     ............................................................

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